Cirugia Laser en prostatas mayores de 100 gramos

Usualmente se ha asociado la cirugia abierta, como metodo exclusivo para prostatas de gran tamaño, sin embargo, por experiencia en el centro hemos podido tambien tratar pacientes con cirugia endoscopica (RTU de prostata), aunque esta cirugia implica ciertos riesgos como la intoxicacion hidrica luego de varias horas de cirugia.

Una alternativa a esta cirugia, fue la enucleacion con el Holmium laser, una tecnica bastante buena, pero que requiere de un largo aprendizaje, que muchas veces no suele ser completado, por lo dificil de esta tecnica.

En el centro desde Febrero desde año, realizamos la prostatectomia laser con el nuevo Green Light HPS, un sistema que permite vaporizar la prostata mediante movimientos giratorios del laser, el cual es considerado un metodo bastante bueno, pero con el limitante cuando la prostata es de gran tamaño, por el elevado costo que implica. Desde Setiembre de este año, hemos mejorado la tecnica, mediante un cambio en la forma de usar el laser, con movimientos lineales, que permite cortar sin sangrado (gracias a las caracteristicas inherentes del laser verde HPS) y enuclear la prostata.

Esta nueva tecnica, nos permite enuclear prostatas, al igual que en la cirugia abierta, con un menor consumo de energia y materiales, y altos niveles de seguridad, muy por encima que cualquier otra tecnica conocida. La evolucion de estos pacientes con prostatas mayores de 100 gramos (que usualmente solo podrian operarse por cirugia abierta) es asombrosa , recuperandose en menos de 1 semana sin problemas. con sangrado minimo.

El laser verde en Estados Unidos

El dia de ayer, se opero un paciente con el nuevo sistema Greenlight HPS, una prostata de 55 gramos, en un paciente que estuvo en tratamiento por varios años con Tamsulosina y Finasteride, sin embargo ya deseaba olvidarse de dicho problema. Esta cirugia , cada vez mas facil de realizar, se hizo en 37 minutos con un consumo de 217000 Joules, con un sangrado insignificante y una recuperacion muy rapida. Justo el dia de hoy, antes del alta, mientras conversaba con el paciente, me comento que se iba a realizar dicho procedimiento en Estados Unidos, pero al final, decidio hacerlo en Lima, debido a que era la misma Tecnologia. Ademas, la poblacion que se viene tratando en Lima, es de prostatas de una tamaño muy superior al que se tratan en otros paises, por lo que uno aprende a optimizar el tratamiento y retirar la mayor cantidad de tejido prostatico (el objetivo siempre es retirar todo el adenoma de prostata) en el menor tiempo posible.

Acontinuacion enumero los servicios de Urologia mas importantes de Estados Unidos y sus tratamientos en sus paginas web, para el crecimiento prostatico.


Mejores Servicios de Urologia en Estados Unidos.

http://health.usnews.com/health/best-hospitals/urology-hospital-rankings/

1. Jonh Hopkins Hospital. RTU P, Holmium, greenlight HPS

2. Cleveland Clinic. No realiza tratamientos de Hiperplasia Prostatica Benigna.

3. Mayo Clinic. Terapia: Greenlight HPS

4. Ronald Reagan UCLA Medical Center, Los Angeles. Terapia: Greenlight HPS y Termoterapia.

5. University of California. No ofrecen tratamiento para Hiperplasia Prostatica Benigna.

6. Duke University Medical Center. No ofrecen tratamiento para Hiperplasia Prostatica Benigna.

7. New York Presbyterian University Hospital Of Columbia ando Cornell. Green Light HPS.

8. Memorial Sloan Keattering Cancer Center. No tratan Hiperplasia Prostatica Benigna.

9. MD Anderson Cancer Center. No tratan Hiperplasia Prostatica Benigna.

10. Vanderbilt University Medical Center. Holmium Laser.

11. Massachusetts General Hospital. Greenlight HPS.

12. Pennsylvania Hospital. Greenlight HPS.

Conclusion: De los doce mejores servicios de Urologia de Estados Unidos, 6 de ellos usan el sistema que utiliza el Centro de Urologia Avanzada de Lima, 2 usan el Holmium laser, 5 de ellos, no tratan el crecimiento prostatico benigno, posiblemente, por que solo se dedican a tratar cirugias de mayor complejidad.

Diferencias entre el Laser verde HPS y KTP

Actualmente hay en pais dos equipos de laser verde en uso constante en el pais, un GreenLight HPS y un Green Laser KTP y bueno surge la pregunta obvia y que he tratare de responder de la manera mas objetiva posible, basada en toda la evidencia cientifica publicada, Que diferecia hay entre el laser verde HPS o de segunda generacion y el Laser verde KTP o de primera generacion?.

Laser Verde HPS
1. Potencia: 120 Watts.
2. Eficiencia de Vaporizacion: Elevada.
3. Divergencia del rayo (capacidad de que no se aproveche el 100% de la energia): Poca Divergencia y mayor aprovechamiento de la energia.
4. Eficacia del laser verde HPS a solo 80W (voltaje maximo del laser verde KTP, pero solo 2/3 de la energia del HPS) es 115% superior.
5. Tiempo operatorio: Menor al KTP laser.
6. Vaporiza y Coagula.
7. Se pueden vaporizar prostatas mayores de 100 gramos en un solo acto operatorio.
8. Mayor eficacia en la vaporizacion por area de trabajo, implica menor coagulacion en dicha area y por tanto menor tejido necrotico y menor disuria (ardor al orinar) luego de la cirugia.
9. Menor tasa de fracasos (prostata que vuelve a crecer) a largo plazo (siempre que se realice bien la cirugia). Muchas veces en el caso de prostatas grandes, puede ser necesario 2 , 3 o hasta 4 fibras para retirar la totalidad del tejido prostatico.



Laser Verde KTP
1. Potencia: 80 Watts.
2. Eficiencia de Vaporizacion: Media.
3. Divergencia del rayo (capacidad de que no se aproveche el 100% de la energia): Mayor Divergencia y menor aprovechamiento de la energia.
4. Eficacia del laser verde KTP a 80W (voltaje maximo del laser verde KTP, pero solo 2/3 de la energia del HPS) es 115% inferior.
5. Tiempo operatorio: Mayor que el HPS Laser.
6. Solo Vaporiza. No coagula en caso de sangrado arterial, sera necesario otro tipo de instrumentacion para controlar el sangrado o se tendra que reinciar la maquina y reprogramar la onda, para que pueda coagular, lo que demandara un tiempo en donde el paciente seguira sangrando.
7. No se recomienda para prostatas mayores de 100 gramos, en un acto operatorio. Se necesitara mas de una cirugia para poder retirar una prostata de 100 gramos.
8. Menor eficacia en la vaporizacion por area de trabajo, implica mayor coagulacion en dicha area y por tanto mayor tejido necrotico y mayor disuria (ardor al orinar) luego de la cirugia.
9. Mayor tasa de fracasos (prostata que vuelve a crecer) a largo plazo.




La eficacia de la vaporizacion no se pierde a pesar de que el laser esta mas lejos del tejido. A la misma distancia, y a la misma potencia, el laser verde HPS es mucho mas eficaz que el laser verde KTP.



El efecto del laser verde HPS, solo se dispersa 0.2 mm mas alla de la luz, lo cual genera una menor coagulacion, respecto al laser KTP, cuya luz se dispersa casi el doble, lo que genera una perdida de su potencia, su eficacia, y una mayor coagulacion que a su vez genera mayor disuria (ardor al orinar), en el paciente.







Fuentes:
http://www.greenlighthps.es/pdf/600136-01B.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18937595




Green Light HPS (por sus iniciales High Performance System o Sistema de Alto rendimiento).


Dr. Jorge Saldaña Gallo
Centro de Urologia Avanzada de Lima.
Instituto Oncologico de Lima
Clinica P. Luis Tezza
Clinica Sta Teresa

Email: jsaldanag@gmail.com
Blog: www.drjorgesaldana.blogspot.com

Publicacion Oficial de AMS y Uromed

Esta es la publicacion de El Comercio, del dia Domingo 14 de Junio del 2009, donde nos felicitan por la adquisicion del Laser Verde GreenLight HPS.

Enuresis (moja la cama de noche) Nocturna

La enuresis es una enfermedad donde el niño, se caracteriza por la perdida involuntaria de orina en la noche, mientras duerme.

Laser en Cirugia Prostatica

El Green Light Laser HPS, es considerado actualmente por muchos como el sucesor de la RTU de Prostata convencional, para el tratamiento de la Prostata. Esta cirugia se realiza mediante una anestesia regional (solo se anestesia la mitad inferior del cuerpo, permaneciendo el paciente siempre despierto, lo que evita cualquier complicacion relacionado con la anestesia general, especialmente, para pacientes de edad avanzada en quienes la anestesia general podria chocarles).

La cirugia en promedio tiene una duracion de 1 hora, y permite vaporizar la prostata practicamente su totalidad, sin sangrado, y con una evolucion formidable que le permite al paciente salir de alta el mismo dia de la operacion y reincorporarse a su actividad laboral en muy pocos dias (siempre y cuando su actividad laboral no implique una actividad fisica extrema, como cargar pesos y hacer grandes esfuerzos fisicos). El paciente solo permanece unas horas con la sonda foley, lo cual disminuye enormemente el riesgo de infeccion intraoperatoria.

El Green Laser HPS, considerado el mejor equipo en el mundo para el tratamiento de la Prostata, se encuentra actualmente ya funcionando en el Centro de Urologia Avanzada de Lima.

Congreso Americano de Urologia

El dia de hoy, empezo en Orlando , Florida el congreso de la Sociedad Americana de Urologia. Luego de adquirir varios equipos para el Centro, he estado acudiendo a diferentes charlas que les estare contando en el transcurso de estos dias en EEUU. Me ha impresionado la mejora en los precios del laser, el cual pienso que pronto podremos tener en Lima. Asi mismo he ampliado mis contactos para el tratamiento del Dolor pelvico cronico y Cistitis intersticial. El dia de mañana asistire a un curso de laparoscopia en la mañana, y un curso de infertilidad masculina en el tarde.

Urodinamia

El estudio Urodinamico, permite estudiar y conocer el correcto funcionamiento de la via urinaria inferior (vejiga y uretra). En el centro se realizan estudios de Cistometria (conocer, las causas de incontinencia), flujometria (descartar obstrucciones en pacientes prostaticos), flujo presion (en caso de enfermedades neurologicas) y electromiografia (tambien en otras enfermedades neurologicas)

Reseccion Transuretral de Prostata por HBP

La reseccion transuretral de la prostata, es actualmente considerada la tecnica de eleccion para el tratamiento del crecimiento benigno de la prostata.

Aca, les presento un video que no es mio, sino del Dr. Ioannis K. Goumas (Italia) sobre la resección transuretral de próstata.

Contractura del cuello vesical

La contractura de cuello vesical, es una causa frecuente de dolor pelvico cronico, que usualmente, es confundido con una prostatitis. Usualmente, estos pacientes han estado recibiendo tratamientos con sedantes, relajantes musculares, bloqueadores alfa, antibioticos, y una serie de tratamientos naturales sin mejoria. En estos casos es mejor el tratamiento infiltrativo o la reseccion endoscopica del cuello vesical, que suele aliviar los sintomas en el 80% de pacientes.

Esta cirugia, usualmente ambulatoria, requiere del uso de Sonda foley, por al menos, 3 dias y tiene una incidencia de eyaculacion retrograda en el 30% de pacientes.

estenosis uretral posterior y uretroplastia

Estenosis uretral anterior y uretroplastia

Estenosis uretral anterior y uretrotomia interna

Dolor testicular cronico

El dolor testicular cronico, es una de las patologias que pueden ser mas sencillas de manejar, como tambien una de las mas dificiles, por sus diferentes causas.

La causa mas frecuente de dolor testicular cronico es la infeccion, y los tratamientos son tan variados, que van desde el uso de antibioticos y antiinflamatorios, hasta el bloqueo nervioso y la orquiectomia (exceresis del testiculo).

prostatitis cronica y tratamiento endoscopico

prostatitis cronica y tratamiento medico

Eyaculacion precoz

Disfuncion erectil refractaria a tratamiento y protesis peneana

Disfuncion erectil y tratamiento medico

Vaso Vasostomia (reversion de vasectomia por microcirugia)

Vasectomia

La Vasectomia, es una tecnica, muy sencilla, que generalmente, se hace en la oficina y muy rara vez, es necesario, el ingreso a una sala de operaciones. Esta conciste en la seccion (o corte) del conducto deferente de ambos testiculos. Luego del procedimiento el paciente descansa unos minutos y se retira caminando por su propio medio a su domicilio.

Anestesia: Local (generalmente usamos dos a 4 cc de anestesicos) en una combinacion de anestesicos de accion corta (xilocaina 1%) y de efecto prolongado (bupivacaina 0.25%)para que el paciente, no sienta dolor en ningun momento, luego del procedimiento.

Luego de realizada la anestesia, hay dos tipos de tecnicas: Una primera con corte (de aproximadamente 1 cm de longitud), y otra, sin corte (en donde se abre la piel, por devulsion). De uno u otro, modo, de llega a acceder, hasta el conducto deferente, el cual,se corta, resecandose un poco del conducto (aprox. 1 cm), y ligandose los bordes.

Luego de ligados ambos deferentes, se verifica, que no haya ningun sangrado, y se procede a poner un punto en la piel.

En algunos pacientes, muy nerviosos, se aconseja la sedacion, la anestesia regional (en la espalda) o la anestesia intravenosa (una sustancia que duerme al paciente, segundos antes del inicio de la cirugia, y que lo despierta, segundos despues de terminada la cirugia, sin que sienta algun efecto adverso por la anestesia)

Es bueno recordar que luego de la vasectomia, la persona, todavia tendra espermatozoides, en el conducto deferente distal, por lo que seguira eliminando espermatozoides, los siguientes 3 a 6 meses (tiempo en el cual, debe seguir cuidandose con algun otro metodo anticonceptivo). Luego de dicho periodo, se realizara un espermatograma (un examen especial de semen), para corroborar, que ya no elimina espermatozoides.

Finalmente, hay que recordar, que si bien esta es la mejor tecnica anticonceptiva y de mayor tasa de exito, no es 100% eficaz (pero se acerca mucho al 100%) podriamos decir que es de un 99.9%

Las complicaciones de la vasectomia son de dos tipos: inmediatas (sangrado, infeccion) y mediatas (infertilidad irreversible debido a que con el tiempo, el cuerpo desarrolla una reaccion contra los espermatozoides, que estan encerrados en el testiculo y por mas, que se recanalice el conducto deferente mediante una vaso vasostomia, la persona sera incapaz de producir expermatozoides. La otra complicacion es el dolor testicular, cronico, que si bien es raro, es dificil de manejar y a menudo necesita un bloqueo nervioso, luego del cual, la evolucion es excelente).

Infertilidad Masculina y prostatitis infecciosa

Infertilidad masculina y biopsia testicular por azoospermia

Infertilidad masculina y biopsia testicular por azoospermia

Nefrectomia simple, laparoscopica o lumboscopica por exclusion renal

ureterocele y modelaje endoscopico

Vejiga Hiperactiva refractaria al tratamiento y Cirugia

Vejiga Hiperactiva refractaria al tratamiento y BOTOX

Vejiga Hiperactiva

Caruncula uretral

Infecciones Urinarias a Repeticion en la mujer

Dolor Pelvico Cronico de la mujer de Causa no ginecologica

Cistitis Intersticial

Distopia Genital Recidivada (cistocele, enterocele, rectocele)

Distopia Genital (cistocele, enterocele, rectocele)

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Mielomeningocele , Vejiga Hiperreflexica y Ampliacion Vesical

Estenosis Pielo Ureteral

Infecciones Urinarias en niños

Reflujo Vesico ureteral e infecciones urinarias

Criptorquidea en Niños

Quiste de Epididimo (Espermatocele)

Enuresis Diurna

Tratamiento Preventivo de Litiasis

Litiasis Renal Coraliforme y Cirugia Abierta